問診票

問診票は初診の皆様にとっても当院としても大事なものです。

初めてご来院頂く場合も、オンライン診療および電話による遠隔診療の場合も必要です。
オンラインによる入力操作ができない場合は以下のリンクより問診票をダウンロードし、必要事項を入力の上ファックスまたは電子メールで添付頂く必要があります。送付先ファックス番号や電子メールは都度お問い合わせ下さい。

問診票のダウンロード
https://westclinic.jp/download/for-fax.pdf